【京都】宿泊療養の男性死亡、看護師が血中酸素濃度を心拍数と誤認するミス

1 : 2021/06/11(金) 00:37:11.93 ID:33nv3TFV9

今年5月、新型コロナウイルスに感染し宿泊療養施設に入所中だった60歳代男性が入院できず死亡した背景には、ケアにあたっていた看護師が血中酸素濃度を心拍数と誤認するという、初歩的なミスがあった。京都府は測定を数値が見やすい別の機器にかえ、再発防止に努める。(梨木美花)

 宿泊療養施設に入所した人は、看護師による健康観察を、電話や無料通信アプリ「LINE(ライン)」で受けている。男性は5月20日に入所し、血中酸素濃度を測る「パルスオキシメーター」の測定画面を携帯電話で撮影し、看護師に送るかたちで報告していた。
 府が男性が死亡した経緯を調べるなかで、25日に男性が送った画像を確認したところ、機器に血中酸素濃度と同時に表示される心拍数を看護師が取り違えて記録していたことが判明した。
 血中酸素濃度が93%を下回った場合、入院が必要だ。25日午前0時半頃の時点で男性の数値は76%だったが、看護師が画像から読み取ったのは心拍数の「92」だった。午前10時半頃の72%は「98」、午後5時の52%は「95」と、命の危険がある状態のはずが、正常な値と受け止められていた。
 看護師らが機器の表示の見方を十分に理解していなかったことが、数値を取り違えた一因とみられ、府はより数値が読みやすい機器に交換することを決めた。
 一方で、男性の血中酸素濃度は、23日の時点ですでに88%に下がっており、この時点で速やかに入院を検討する必要があった。ところが、看護師らと入院を手配する担当部署との情報共有が不十分だったことも調査の過程で判明している。
 今回の事例を受けて府は、38・5度以上の発熱が5日続いた場合、速やかに入院調整を行うことを決めた。
 男性の死をめぐっては、25日夜以降、看護師が7回以上電話しても連絡がつかない状態になった。府は、入所患者と1時間連絡がつかなくなった場合、対面で状態を確認するよう改める。

読売新聞

https://news.yahoo.co.jp/articles/ea09c8134958cf463b4be027f6b5ae4d033fb1cc
レス1番の画像サムネイル

3 : 2021/06/11(金) 00:39:00.01 ID:Cqb0PL2s0
ヒドス
4 : 2021/06/11(金) 00:39:02.76 ID:KipVaw8v0
これ機器の設計がおかしいだろ
9 : 2021/06/11(金) 00:42:09.43 ID:DXLiankX0
>>4
現場で使うには便利なんだけどね
なぜ、この機器を使うことになったのか?
5 : 2021/06/11(金) 00:39:23.55 ID:6D01JF0W0
血中酸素52wwww
6 : 2021/06/11(金) 00:40:18.68 ID:7b1GsAyX0
業務上過失致死だろ
7 : 2021/06/11(金) 00:40:23.71 ID:Kv8/6/Oq0
無能看護師
8 : 2021/06/11(金) 00:42:09.20 ID:Jr6kIGbu0
96だと思ったら、逆から見ていて実は69だったという事がおこるから怖いよね
10 : 2021/06/11(金) 00:42:38.19 ID:sITgTVka0
宿泊施設でも電話とLINE か
自宅療養なら治療なんて0なんだな
11 : 2021/06/11(金) 00:45:09.44 ID:BrzB86bJ0
1/6しか酸素ってないのに52%で死ぬ意味がわからん
12 : 2021/06/11(金) 00:45:22.52 ID:oiCa9xA50
看護師が人をころした
13 : 2021/06/11(金) 00:45:54.48 ID:K+HyKRbA0
医療用って相手に見せるよう表示されてるんだけど家庭用は自分でみるからその逆なんだよね
14 : 2021/06/11(金) 00:46:06.62 ID:tc27zMBv0
>>1
喘息持ちで発作時に90切るが4ねるw
17 : 2021/06/11(金) 00:47:37.70 ID:K+HyKRbA0
>>14
俺も喘息もちだが息ができない苦しさはきついよね
高校生のころ救急で点滴うたれたことあるよ
30 : 2021/06/11(金) 00:53:40.79 ID:70E3hNpy0
>>14
喘息のそういう発作って普段から薬を服用することで防げないの?
16 : 2021/06/11(金) 00:47:36.47 ID:A8RrJ8Nk0
2月に高かったけど国産メーカーの買ったわ
china 製が3000円くらいでamazonにいっぱい出品されてたけど
手を出さなかったのは正解だわ
china に自分の命を預けるなんてとんでもないからね
18 : 2021/06/11(金) 00:47:45.01 ID:N/UoBSds0
52て その状態で写真撮って送ったのか?
19 : 2021/06/11(金) 00:48:22.03 ID:mlpr0jIz0
どこの素人だよ
20 : 2021/06/11(金) 00:48:40.85 ID:1seotery0
もしも航空機事故だったら、決して見間違わないような表示をするようメーカーに通達出るレベルの事案じゃない?
21 : 2021/06/11(金) 00:49:12.59 ID:ZSC/T6d70
見たらもう危篤状態やろ
22 : 2021/06/11(金) 00:49:16.26 ID:aDwPXKiI0
仕方ない
ミスは起こるんだよ
23 : 2021/06/11(金) 00:49:27.73 ID:dfiLaxPC0
ひどい
24 : 2021/06/11(金) 00:49:46.37 ID:304VwEgC0
山ほど類似の機器があるなかで、なんでこんなおもちゃみたいな作りで視認性の悪い胡散臭い製品を選んだのか、
機種選定プロセスとそこに関わった役人と、売り込みに来た業者の口座を調べろ
25 : 2021/06/11(金) 00:50:19.56 ID:6vfE10jH0
若い看護師さんなら心拍数130まで上がっただろうから間違わなかったのに(^_^;)
26 : 2021/06/11(金) 00:50:46.16 ID:aDwPXKiI0
どんな仕事も修正に修正してやる
ミスは起こる
27 : 2021/06/11(金) 00:51:29.60 ID:E0ktMDYo0
>今回の事例を受けて府は、38・5度以上の発熱が5日続いた場合
、速やかに入院調整を行うことを決めた。
>男性の死をめぐっては、25日夜以降、
看護師が7回以上電話しても連絡がつかない状態になった。府は、入所患者と1時間連絡がつかなくなった場合、対面で状態を確認するよう改める。

いや初めからそうしろよ???放置されすぎて怖すぎるわ

28 : 2021/06/11(金) 00:52:59.72 ID:jMrb6SAy0
誤差の範囲だな。
いちいち騒ぐなよ。
29 : 2021/06/11(金) 00:53:03.42 ID:Zk4spmaH0
メチャクチャだな
謝罪一つないとかさすが謝ったら負けの京都だな
31 : 2021/06/11(金) 00:53:46.91 ID:z6c2ncrO0
機械作った奴が悪い
それを考えなしに採用した奴も悪い
32 : 2021/06/11(金) 00:53:49.72 ID:JjXL+c4T0
52ってそれ上手く計測できてないのでは?
33 : 2021/06/11(金) 00:53:53.87 ID:T+KW0Z0S0
>>1
看護師:「このおっさん殺したろw」

看護師:「下がってる下がってる しかしまだおっさんはしぶとく生きてるわw」

看護師:「キャハ いつ死んでもおかしくないくらいまで下がってるわw」

43 : 2021/06/11(金) 00:59:14.39 ID:YHbgcA5U0
>>33
キャハとか書いてて悲しくならんのかおっさん
34 : 2021/06/11(金) 00:55:17.73 ID:9tN8jon40
看護師ってほんとあてにならないからな
「あたしは看護師なんでプロなんですぐわかります」なんて言ってたオバちゃんいたけど
本人の中では医者と同じ扱いなのかね
35 : 2021/06/11(金) 00:56:09.17 ID:dfJW0c1R0
これ看護師が全責任負うんだろ?
つれーな
36 : 2021/06/11(金) 00:56:10.57 ID:RByZk8QU0
もう心拍は取らんでいいだろ
猿脳女でも血中酸素濃度だけ1つだけ計測しておけば間違わないだろ
37 : 2021/06/11(金) 00:56:14.35 ID:Kk5AlqkH0
はたらく細胞でも見ろ
38 : 2021/06/11(金) 00:56:18.56 ID:lsMDOC730
お茶目看護師大杉
39 : 2021/06/11(金) 00:57:28.63 ID:ItqLvipW0
俺も前からこの機種は見間違いが起きやすいと思ってた
40 : 2021/06/11(金) 00:58:19.41 ID:8Os0rNwf0
死亡した男性(62)の冥福を祈る
多分だが、イケメンやったや死なずに済んだよ
こういうときに、イケてるかどうかが生死を分ける
うまくしたらもう回復してて、誰かにセイシを分けてた
かも知れない
41 : 2021/06/11(金) 00:58:34.17 ID:KddrdWPu0
52%とかでまだ画像送ったりできんのか…
42 : 2021/06/11(金) 00:59:11.09 ID:laE/XpFi0
これは機器の問題だって
44 : 2021/06/11(金) 01:01:05.44 ID:HE0TU9RJ0
心拍数にしたって高めだろ
ってか相当呼吸困難だろ52なんて
45 : 2021/06/11(金) 01:01:20.09 ID:kCc4RNDf0
絶対に間違えてはいけないやつだろこれ
普通間違えねーぞこんなん
やべーぞこの看護師
46 : 2021/06/11(金) 01:01:26.95 ID:cZ6rGJhv0
死んで覚えるでは困る
47 : 2021/06/11(金) 01:01:29.39 ID:Za+RZ3Hd0
パルスオキシメーターは使い慣れたやつも持って行くべきだな…
48 : 2021/06/11(金) 01:02:56.30 ID:z9chXrYl0
ワザと間違えたんだろw
ブロックするのが仕事だと認識してるんだからw
49 : 2021/06/11(金) 01:04:23.72 ID:RZdUYa4u0
52%・・・(´;ω;`)ブワッ
50 : 2021/06/11(金) 01:04:29.95 ID:3ed1h8RC0
読み違えずに88を確認した時点で入院させるべきところをさせなかったミスがあり
そのあとは読み違えの連続でどんどん死に近付いて行ったわけか

救いようがない無能看護師だな

51 : 2021/06/11(金) 01:05:28.45 ID:c9czEWPB0
日本人は優秀!!
52 : 2021/06/11(金) 01:05:37.09 ID:MZ0m1w4o0
パソナの派遣か?
53 : 2021/06/11(金) 01:06:54.87 ID:euQl4SVb0
アホで無責任なゆとり世代が日本社会を破壊する。

まあじこ自業自得

54 : 2021/06/11(金) 01:07:17.03 ID:nFDNYwGa0
あー、うちで買ったやつもたまに見間違えるけど…
看護師なら普通は間違えないだろ、その間違いはヤバいわ
55 : 2021/06/11(金) 01:07:41.81 ID:9jOnRkxz0
まあ、どっちにしろダメだったんだろ
57 : 2021/06/11(金) 01:08:52.69 ID:Y3qiHqGD0
>>55
お前のバカさ加減がか?
56 : 2021/06/11(金) 01:07:55.74 ID:CPnTBOmv0
間違えました、では通用しないなこれは。
医療ミスと言える。
クビになる案件。
なんかバイトの素人にその場で教えて確認させてましたってレベルのミス。
あってはならないミス。
64 : 2021/06/11(金) 01:14:33.60 ID:9jOnRkxz0
>>56
看護婦だってコロナ患者の相手なんかしたくないだろ
いい潮時なんじゃないの?
59 : 2021/06/11(金) 01:09:15.91 ID:6NUzvqGR0
どこのメーカーの製品だよ
それも公開しないと再発防止にならないだろ
アホかよ
60 : 2021/06/11(金) 01:09:32.16 ID:rO19VfeG0
何?と思ったがデジタル表示だもんな
撮影する角度やらなにやらで判りにくいんだろう
でなきゃ三回とも元数字と違うなんてあり得んやろ
62 : 2021/06/11(金) 01:12:13.75 ID:lHMnIxD30
さすが安定の京都土人
63 : 2021/06/11(金) 01:13:15.59 ID:n2G/3YIJ0
これはわざとだわ。
命に関わることなのに二つ並んでてなんで都合のいい方の数字を見て間違うんだ?
逆ならわかるが

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